Как разозлить терапевта? Легко. Расскажу вам целых 2 способа

Способ первый: вызовите на дом врача по ерунде, а оператору просто соврите. Из ковидного - бабушка около 80 лет, повод к вызову "температура 39". Заходим в квартиру, медсестра уже расчехляет палочки для мазка на ковид, а я начинаю допрос:

- Расскажите, что случилось?

- Ой, знаете, что-то в последнее время голова кружится, шумит. Да и давление пошаливает

- Что с температурой?

- Я так сказала, чтоб вы приехали. Хочу анализы сдать, дайте мне на кровь и мочу. Я вчера к участковому приходила, а у него время почему-то неприемное.

Способ второй: если нужен больничный - ломайте комедию. История: у женщины больничный по артрозу уже 15 дней (значит дальше продление через комиссию). Живёт напротив поликлиники. За пару дней до моего визита сделала рентген, анализы, забрала результаты лично в поликлинике и в тот же день вызвала врача домой. Доктор ей продлил больничный на 2 дня и велел прийти в поликлинику на прием. В день моего дежурства вызов. Приехала, опрашиваю:

- Больничный есть?

- Да

- Кто открывал?

*Называет мою фамилию*

- Вы уверены, что именно она вам открывала?

- Да

- Точно уверены?

- Да

- И прям по субботу открыла?

- Ну да. А что не так?

- Понимаете, я вас с декабря не видела и точно не могла вам больничный открыть. Скажите, почему вы не пришли в поликлинику, как вас просил предыдущий доктор?

- Ну я вчера мужа поднимала и спина хрустнула. А ещё ухо застудила. Сегодня же так ветрено, как я в поликлинику пойду?

- Что вы пили из лекарств?

- Ой, тут доктор написала, но я ещё не купила

- Это листок с первого посещения врача 2 недели назад и вы до сих пор не купили?

- Это не тот. Щас дам другой

- Это почерк врача, который был у вас 2 дня назад. И это вы тоже не купили?

- Нет

- И не пришли в поликлинику

- Ухо же застудила, напишите капли

годовой челлендж в мае: сегодня и 15ое

айзек и азазель (The Binding of Isaac)



а это фоточка уже у @NikakoyHuini 

Климатические изменения оказывают фундаментальное воздействие на формирование и эволюцию экономических моделей, затрагивая как локальные, так и глобальные уровни. Повышение температуры, увеличение частоты экстремальных погодных явлений и деградация экосистем меняют условия производства и распределения ресурсов. Например, аграрные экономики, которые зависят от стабильности климата, сталкиваются с сокращением урожайности из-за изменения циклов осадков, опустынивания и роста уровня моря. Это вынуждает их адаптировать сельскохозяйственные практики, внедрять устойчивые технологии и менять структуру экспорта и импорта продовольствия. В то же время индустриально развитые экономики испытывают давление на инфраструктуру: транспортные и энергетические системы должны быть модернизированы для противостояния экстремальным условиям, таким как ураганы, наводнения или засухи.

Одним из наиболее ярких примеров адаптации экономических систем является переход к низкоуглеродной модели, основанной на сокращении выбросов парниковых газов. Энергетический сектор находится в центре этих изменений, с массовым внедрением возобновляемых источников энергии, таких как солнечная и ветровая энергия. Страны и регионы, обладающие богатым потенциалом возобновляемых ресурсов, приобретают конкурентные преимущества, становясь экспортёрами чистой энергии. Для таких государств формируются новые экономические модели, основанные на технологическом сотрудничестве и распределении ресурсов через трансграничные сети.

Кроме того, климатические изменения обостряют вопросы экономического неравенства. Наименее развитые страны, которые в наименьшей степени способствовали глобальному потеплению, оказываются наиболее уязвимыми перед его последствиями. Эта асимметрия приводит к росту международной помощи и созданию механизмов финансовой компенсации, таких как "зелёный климатический фонд". Такие инструменты трансформируют глобальную экономическую архитектуру, вводя элементы перераспределения богатства на основе экологической справедливости.

Адаптация к климатическим изменениям также стимулирует развитие новых технологий и формирует новые секторы экономики. Инновации в области энергосбережения, управления водными ресурсами и защиты биоразнообразия становятся центральными для многих национальных стратегий. Искусственный интеллект и нейронные сети играют ключевую роль в прогнозировании климатических рисков, оптимизации сельскохозяйственных процессов и управлении природными ресурсами. Например, алгоритмы глубокого обучения анализируют данные о погоде, почвах и урожаях, помогая фермерам минимизировать потери и повышать устойчивость сельского хозяйства.

Климатические изменения становятся не только вызовом, но и возможностью для радикального переосмысления экономических систем. Их влияние направляет развитие экономики в сторону устойчивости, технологического обновления и глобального сотрудничества. Эти процессы задают основу для будущих экономических моделей, способных интегрировать интересы природы и общества, обеспечивая выживание и процветание в условиях быстро меняющейся окружающей среды.

Как думаете, какое горе более губительно для человека: то, что случается резко, подобно грому при ясной погоде, или то, которое медленно, как спрут, обвивает и погружает человека все глубже в себя? Мне кажется, все зависит от наличия надежды на хороший исход - если тьма непроглядная, то конец однозначно печальный, но что если есть надежда? Так ли она полезна?

Доковидные времена. Вызов на дом с поводом "Отеки" в одну из новых многоэтажек на моем участке. В квартире меня встречает женщина чуть за 50. Тихий голос, рост чуть выше моего, неброская одежда. Она спокойно предлагает бахилы, предупреждает о большом коте и проводит в одну из комнат, где на кровати меня уже ждёт ее муж. Зрелище не самое страшное, но и приятным не назовешь: желто-зеленая бледная кожа, вздутый как барабан живот и тонкие руки и ноги, мужчина просто похож на лягушонка. Жалуется на то, что дышать стало тяжеловато, да и живот снова налился. На мою вопросительно поднявшуюся бровь по поводу "снова" жена оперативно подаёт выписку из частной клиники. Несколько дней назад там провели лапароцентез (когда живот прокалывают и сливают жидкость) и выставили диагноз "Цирроз печени". Читаю, попутно спрашиваю как и с чего началось. Мужчина толком не хочет рассказывать, якобы живот вырос и всё, изначально пациент думал, что толстеет. Откладываю выписку в сторону, предлагаю осмотр - не отказывается. Стоя слушаем лёгкие - внизу приглушено и проскакивают единичные хрипы. Предлагаю лечь, чтоб пощупать живот - одышка усиливается. Подкладываем с его женой подушки под плечи и голову - легче. Вспоминаю пропедевтику и пробуем способ флюктуации - в животе действительно определяется жидкость. А раз так, то нужно в больницу, от чего мужчина уже отказывается. Пытаюсь уговорить через жену - тоже мимо. Предлагаю вариант на "подумать": я вызову Скорую и оставлю направление в больницу, чтоб если что было легче лечь - ответ тоже отрицательный. Жена предлагает снова обратиться в частную - муж соглашается, но только если приедут на дом. Подписываем с мужчиной бумаги, беру с него обещание, что точно обратится, а я через пару дней загляну, и двигаюсь к выходу. Уже в тамбуре пока я снимала бахилы и укладывала свои инструменты, жена решила рассказать чуть подробнее как же все произошло. 

Светлана и Алексей вместе уже более 20 лет. Он по профессии инженер, она когда-то была библиотекарем, а потом осела домохозяйкой, хотя детей не нажили. Около 8-10 лет назад Алексею предложили интересную работу с хорошей зарплатой на атомной станции. Сначала он работал вахтами: 2 недели дома и 2 недели там, потом повышение со стандартной пятидневкой, и семья решила переехать поближе к работе, чтоб надолго не расставаться. Светлана не сразу заметила, что Алексей пристрастился к алкоголю, а когда уже поймала с конкретным запахом, тот ответил просто "Мы с ребятами так радиацию снимаем" и начал ей объяснять про всякие тяжёлые нуклиды и пугать лучевой болезнью. Она поверила. Так прошло несколько лет. Он уволился, семья переехала в наш город. А потом у ее супруга начал расти живот, и они действительно подумали, что он просто толстеет. Только вот руки и ноги наоборот худели. А когда живот стал и вовсе будто беременный, решили сходить на УЗИ, а дальше лапароцентез. "Доктор, вы только не подумайте, он не алкаш какой", - причитая шептала она, - "Ребята все так сказали. И у Вали, и у Ани.... Только у моего почему-то вот... случилось". И заплакала. Я всё-таки дала ей в руки направление в нашу хирургию и попросила вызвать Скорую, может хоть других ребят ее муж послушается. Она взяла бумагу и кивнула. 

На следующий день рассказываю об этой паре заведующей. Она советует за ними приглядывать и не ждать два дня для контрольного осмотра, а позвонить прям сегодня. Звоним. Трубку подняла жена и "обрадовала" нас тем, что муж отказался куда-либо ехать, а та частная клиника, где они лечились, на дому процедуру не делает. Заведующая решает послать нашего хирурга на дом для более детального осмотра и повторных уговоров. 

Поездка хирурга успехом не увенчалась. Мужчина все так же не хотел уезжать из дома. Мне было велено каждые 2-3 дня навещать эту семью и пытаться уговорить на госпитализацию, попутно медсестре дано указание взять анализы на дому. Я снова созвонилась с женой пациента и предупредила о том, что буду к ним регулярно приходить, благо, они не против. 

На следующий день моя медсестра взяла кровь пациента, и уже через пару часов мы с заведующими и коллегами в 4 мозга сели думать: можно ли дать мочегонное и хоть немного потянуть время? С одной стороны показатели почек позволяют так сделать, с другой - большое количество желчных ферментов и риск, что их концентрация вырастет. Сошлись на комбо из мочегонки и сорбентов.

Я снова в той же квартире и меня так же встречает Светлана и провожает к супругу. У него новый симптом - зуд кожи. Показываю ему копии анализов и объясняю откуда что, снова предлагаю лечь в стационар - отказ. Снова долго беседуем, снова без толка. Оставляю на столе направление в нашу хирургию, предупреждаю, что снова приду и в конце предлагаю то самое комбо из препаратов, особо подчёркиваю, что это может облегчить его состояние и дать чуть больше времени на размышления, но все равно нужно в больницу. На комбо согласны. 

Ещё один мой визит - без изменений. Ещё один - так же. Ещё один - стало чуть лучше: зуд кожи уменьшился, живот немного спал. Алексей торжествует и говорит мне "Вот видите, доктор, можно же и дома". А я понимаю, что придет момент, когда почки будут уже менее чувствительны к препарату и нам придется что-то менять. 

Прошло примерно 3 дня, собираюсь на очередной осмотр и тут звонок. Это Светлана: "Доктор, он без сознания, что нам делать?" "Скорую и бегом, я скоро буду, напишу новое направление", - отвечаю я. 

Когда я приехала, бригада была уже на месте, а пациент в сознании. Как оказалось, он решил выпить побольше мочегонки, чтоб быстрее уменьшился живот, и сильно упало артериальное давление, он потерял сознание. Скорая с этим разобралась и активно пыталась уговорить мужчину всё-таки лечь в стационар, напирая на то, что это все крайне опасно, но Алексей был непреклонен. Я поняла, что зря бежала, и мое направление на госпитализацию просто легло на стол в стопку таких же. 

Ещё через некоторое время Светлана находит-таки клинику, которая готова провести процедуру на дому. Всё проходит без осложнений. Мужчина рад, что не пришлось никуда ехать, а его супруга получает ту самую надежду на улучшение. 

Во время моего очередного визита мне сообщают, что я больше не нужна - они нашли частного врача, который комплексно займётся Алексеем, чтобы больше такой большой асцит не повторился. Я от души желаю этой паре удачи и ухожу на другие вызова. 

Через некоторое время вызов туда же с поводом "Асцит". Прихожу и вижу, что меня ждали: как раньше готовы бахилы, тот же маленький столик и стул, тот же большой кот. Вот только Алексей изменился: черты лица как-то заострились, цвет кожи жёлтый, но с каким-то серым гадким оттенком, и голос стал тише. Изменилась и комната: теперь вокруг куча икон и почему-то портрет Кутузова и книги с его биографией, да и жена его носит нательный крестик поверх платья и теперь покрывает волосы косынкой. Я сажусь напротив кровати пациента и говорю "Ну, рассказывайте". Он что-то тихо шепчет и показывает пальцем на жену. Поворачиваюсь к ней:

- Итак?

- Доктор, его тошнит, не ест практически

- Давно?

- Дней пять будет

- Воду пьет?

- Да, немного, а живот все равно растет.

- Чем вас лечили? Что делали?

- Вот ещё два раза сливали, потом капельницы, потом ещё сливали, а потом живот стал совсем быстро расти

- Предыдущий доктор в курсе?

- Да. И он сказал обращаться в поликлинику по месту жительства и пробовать старую схему

- То есть снова к нам

- Да. Мы вашу старую схему пробовали. Сначала стало получше, а потом хуже

- Анализы были? 

- Да, вот.

- В больницу едем? 

*Алексей начал активно мотать головой. *

Старая схема уже не сработает, да и новую мы вряд ли придумаем, анализы хуже, чем в прошлый раз. Всё, что я сейчас могу, это подсказать лекарство от тошноты и как бы вам его по-сытнее покормить, чтоб хотя бы не голодная смерть. Может в больницу? 

Алексей снова мотает головой. Его поддерживает жена. Вздыхаю, даю бумаги на подпись, пишу поддерживающее лечение. На выходе меня тормозит Светлана:

- Доктор, мы каждый день Богу молимся. Ведь возможно исцеление?

- Полное вряд ли. В больницу бы ему...

- Да полно. Всевышний поддержит нас в трудностях, тем более такого великого человека.

- Великого?

- А вы не заметили? Лешенька мой само его воплощение

- Кого?

- Кутузова. Недаром фамилия та же. Сейчас

Женщина убежала в комнату и принесла оттуда портрет полководца.

- Смотрите, доктор, тот же нос, те же брови. А профиль... Ну вылитый он

- Ох, Светлана....

- Господь не оставит великого человека, все будет хорошо.

На следущий день я "порадовала" старших асцитом Алексея и показала его анализы. Здесь мы уже не смогли придумать ничего интересного и вернулись к моим визитам раз в 2-3 дня.

Очередное посещение. Пока я надевала бахилы в тамбуре, из квартиры послышался посторонний голос. Я вопросительно посмотрела на 

Светлану. "Доктор, это батюшка. Погодите минуту, они скоро закончат". Я решила не мешать. Через некоторое время священник ушел, а я смогла пройти в комнату, она снова изменилась: икон стало гораздо больше, появились свечи и лампадки, а также новые портреты Кутузова. Я снова побеседовала с Алексеем и его супругой, получила отказ от госпитализации и оставила направление в больницу. И снова на выходе женщина стала рассказывать о сходстве ее мужа с полководцем, но теперь с большим пылом. 

Примерно так же прошло ещё 2 визита, а затем звонок от Светланы - ее муж мертв. Я выразила свои соболезнования и попросила ее пережить горе со специалистом, она пообещала помолиться за меня, на том и распрощались. 

Мне интересно, эта ее идея о Кутузове давно зрела в голове и просто расцвела на фоне длительной болезни ее мужа, или резко вспыхнула, когда частный врач сначала дал надежду на исцеление, а затем она погасла? Да и религиозность эта...

Будущее специализации в условиях перехода к устойчивой экономике связано с глубокими трансформациями экономических систем, обусловленными необходимостью решения глобальных экологических проблем, социального неравенства и ресурсоёмкости производства. Специализация перестаёт быть исключительно инструментом повышения эффективности в узких областях и начинает рассматриваться как способ интеграции экологических и социальных аспектов в экономические процессы. Это предполагает перераспределение ролей между странами, регионами и предприятиями, направленное на создание устойчивых производственных и потребительских цепочек. Например, высокотехнологичные страны всё чаще сосредотачиваются на разработке инновационных методов переработки отходов, создании возобновляемых источников энергии и разработке технологий с минимальным углеродным следом, тогда как развивающиеся экономики берут на себя задачи, связанные с экологически чистым производством и реставрацией природных экосистем.

Важной характеристикой будущей специализации является её направленность на междисциплинарный подход. Это означает, что производство, транспортировка, энергетика и другие сферы экономики всё больше интегрируются, что требует создания новых типов экспертизы и навыков. Например, проекты по строительству энергоэффективных зданий включают не только архитекторов, но и специалистов в области солнечной энергетики, управления тепловыми потоками и зелёных материалов. Такой подход требует системного взаимодействия между секторами, что повышает роль образовательных и научных учреждений как центров формирования новых профессиональных компетенций.

Технологические решения становятся центральным элементом специализации в устойчивой экономике. Искусственный интеллект, нейронные сети и цифровые двойники используются для оптимизации использования ресурсов, прогнозирования их потребления и оценки воздействия на окружающую среду. Например, с помощью алгоритмов глубокого обучения предприятия могут моделировать долгосрочные сценарии развития своих отраслей, учитывая такие параметры, как изменение климата, динамика роста населения и доступность природных ресурсов. Это делает возможным создание адаптивных экономических систем, способных реагировать на внешние вызовы, такие как экстремальные погодные явления или глобальные эпидемии.

С переходом к устойчивой экономике роль специализированных регионов и стран также меняется. Вместо конкуренции за лидерство в отдельных областях создаются глобальные кооперативные проекты, направленные на решение общечеловеческих задач. Например, страны с доступом к обширным территориям, пригодным для солнечной энергетики, становятся центрами производства «зелёного» водорода, который затем используется в промышленных странах с высокими энергозатратами. Таблица потоков энергии и ресурсов между такими регионами может включать данные о производстве, транспортировке и использовании, что позволяет создать систему глобального баланса и справедливого распределения.

Такая схема показывает, как регионы с избытком дешёвой возобновляемой энергии становятся экспортёрами «зелёного» водорода, а промышленные страны с высоким спросом на энергоносители - импортёрами, что позволяет выстроить глобальный баланс производства и потребления и определить справедливые транспортные тарифы и квоты распределения.

Ниже приведена таблица основных потоков «зелёного» водорода от регионов-производителей с высокими солнечными ресурсами к энергоёмким промышленным рынкам. Оценки потенциала производства основаны на текущих и планируемых проектах в области производства «зелёного» водорода, включая электролизеры, работающие на возобновляемых источниках энергии. Указаны предполагаемые регионы-потребители, основываясь на существующих соглашениях и инфраструктурных проектах. Цифры в таблице отражают заявленные цели и потребности регионов-потребителей в «зелёном» водороде к 2030 году.

Таблица, отражающая текущие планы (2025-2030) по производству и импорту «зелёного» водорода в различных регионах мира:

В долгосрочной перспективе будущее специализации в устойчивой экономике предполагает переход от линейной к циркулярной модели. Это означает, что ресурсы перестают использоваться по принципу "добыча-производство-утилизация", а начинают циркулировать в замкнутых циклах. Например, переработанные материалы, такие как металл, пластик и текстиль, возвращаются в производство с минимальными энергетическими затратами. Для координации таких процессов используются централизованные цифровые платформы, которые обеспечивают мониторинг и управление потоками ресурсов, а также стимулируют внедрение инновационных решений. Таким образом, специализация становится основой не только для экономической эффективности, но и для создания гармоничной и устойчивой системы взаимодействия человека с природой.

Глобальные цепочки добавленной стоимости представляют собой сложные сети взаимодействий между различными странами, компаниями и регионами, которые объединяют усилия для производства товаров и услуг. Эта модель основывается на разделении труда, где каждая страна или регион выполняют те этапы производственного процесса, которые наиболее эффективно соответствуют их ресурсам, технологиям и уровню квалификации рабочей силы. Например, разработка высокотехнологичной электроники часто начинается в развитых странах, где находятся центры исследований и разработок, в то время как производство компонентов и сборка происходят в странах с более дешёвой рабочей силой и налаженными производственными мощностями. Финальные продукты затем экспортируются обратно на глобальные рынки, создавая распределённую систему добавленной стоимости.

Такая структура позволяет значительно снизить издержки производства и повысить качество товаров за счёт использования преимуществ каждой отдельной экономики. Например, таблица распределения затрат на производство смартфона может включать данные о разработке программного обеспечения в США, производстве процессоров в Южной Корее, сборке в Китае и маркетинге в Европе, что формирует интегрированную модель, максимально эффективно использующую глобальные ресурсы. Однако это приводит к сильной взаимозависимости между участниками цепочек. Сбои в одной из её частей, вызванные природными катастрофами, геополитическими конфликтами или пандемиями, могут дестабилизировать всю систему, приводя к задержкам поставок и росту цен.

С другой стороны, глобальные цепочки добавленной стоимости способствуют экономической интеграции и обмену знаниями между странами. Развивающиеся экономики получают доступ к современным технологиям и ноу-хау, что стимулирует их экономический рост и развитие. В то же время развитые страны используют эту модель для сохранения контроля над ключевыми этапами производственного процесса, такими как проектирование и маркетинг. Это создаёт условия для неравномерного распределения прибыли, где значительная часть добавленной стоимости концентрируется в странах, контролирующих интеллектуальную собственность и бренд.

В условиях цифровизации и автоматизации глобальные цепочки добавленной стоимости переживают серьёзные трансформации. Искусственный интеллект, роботизация и нейронные сети оптимизируют логистику и управление производственными процессами, позволяя минимизировать влияние человеческого фактора и повысить точность прогнозов. Например, алгоритмы глубокого обучения могут анализировать спрос на различных рынках в реальном времени, корректируя производственные планы и перенаправляя ресурсы. Это делает глобальные цепочки более устойчивыми и гибкими, способными адаптироваться к быстрым изменениям в потребностях и предпочтениях потребителей.

Эволюция глобальных цепочек добавленной стоимости идёт в направлении перехода к плановой экономике, где управление ими становится централизованным и опирается на интеллектуальные системы. Это открывает возможность устранения издержек, связанных с конкуренцией и дублированием усилий, заменяя их координированным использованием ресурсов. Нейронные сети прогнозируют колебания спроса и адаптируют производство в режиме реального времени, что позволяет минимизировать потери и оптимизировать распределение. Таким образом, глобальные цепочки становятся не только средством повышения экономической эффективности, но и инструментом для создания устойчивого и справедливого экономического порядка.

https://t.me/live_photo_box

Как обычно, если понравилось - буду благодарен за лайк на Ютубе.