Иногда при общении с пациентами создается ощущение, что читать что-либо и осмысливать им не особо хочется. И нет человеку разницы, к терапевту он идет или к гинекологу, врач и ладно. Работаю онкологом обычной поликлиники, недавнее:

- Значит мне тут надо анализы, УЗИ....

- Здравствуйте, вы записаны на приём?

- Да, я Иванов

- Хорошо. Куда вы собираете эти анализы?

- Ну вот у меня справка

- Здесь написано "наблюдение уролога поликлиники". Я онколог

- И что?

- Вы были у уролога? Там что-то страшное нашлось?

- Какого уролога? 

- Того, который указан у вас в справке

- Так у вас нет уролога 

- Есть

- И почему мне никто не сообщил?

- Вы на прием в регистратуре записывались?

- Да

- Значит стоит спросить там. Ко мне вы, к счастью, пока не по профилю

- И что, УЗИ не дадите?

- Вы ещё не мой пациент. Я могу вас осмотреть и по результатам переписать к урологу

- Сам разберусь!

Есть вопросы, которые записаны у каждого врача на подкорке. Помимо "Назовите своё ФИО", "сколько вам лет" и "с чего все началось?" каждый доктор расспрашивает пациента об аллергии, как пищевой, так и лекарственной. И если для врача нет особой разницы Николай вы или Иннокентий, то ваша старая крапивница действительно вопросом жизни и смерти. 

Околоковидное время, я дежурю на машине. Вызов к бабуле чуть за 60 с поводом "температура, кашель". Мне этот адрес тогда был незнаком, однако эту красавицу знала вся остальная поликлиника и близлежащие станции скорой помощи из-за ее любимого развлечения - вызывать медиков каждый день, а иногда и не по разу. Неоднократно ее смотрели в шесть рук: два фельдшера со скорой и участковый доктор. 

На первый взгляд бабуля была вполне мила и почти адекватна: жаловалась на сквозняки и дороговизну лекарств, громко шмыгала носом и шуршала старыми тапками, пока провожала меня в дом. Однако потом пошли тревожные звоночки в виде отрицания необходимости приема сахароснижающих таблеток и крайне нелестных отзывов о буквально всех моих коллегах, а также ребятах со скорой помощи и даже о наших водителях. Возможно, пациентка ждала моей негативной реакции на подобные выпады, но в тот момент мне уже было все равно (предпоследний вызов, скоро домой к котику!) и я просто вернула ее к разговору о ее простуде. Усмотрев необходимость назначения антибиотиков и получив ответ "нет у меня никаких аллергий!", я спокойно назначила препарат широкого спектра и оставила направление на рентген лёгких с напутствием показаться потом участковому врачу, после чего отбыла на последний вызов. Дверь закрылась за мной тут же, за ней слышалось недовольное ворчание. 

Через несколько дней во время дыхательной гимнастики за углом поликлиники меня окликнула коллега, чья дежурная неделя была в самом разгаре: 

- О, Хома, а ты слышала новости? 

- А?

- Помнишь бабулю с Ленина 1? Вредная ещё такая...

- Помню. Что там? 

- Так она чуть не померла 

- В смысле? 

- Да ей кто-то антибиотик назначил, а она возьми и выпей его. Представляешь? Все назначения игнорировала по всем болезням, а тут всё-таки решила попробовать. Ну и аллергия случилась, она чуть не задохнулась

- Успели?

- Конечно. У нее Скорая видимо на быстром дозвоне. Интересно, кто ж назначил? 

- Кажись я

- О, ну молодец. Выдохни, обошлось, она уже дома 

- Снова вызывает? 

- Конечно, я только от неё 

Действительно ли бабуля не знала о своей аллергии или отрицала ее из вредности, мы так и не узнали. Но в последующем мои допросы насчёт этого стали ещё пристрастнее

Все мы жертвы каких-то стереотипов. Одним из самых живучих среди пациентов является стереотип о бюджетниках и ребятах с платного отделения - якобы бюджетники всегда умнее и лучше как доктора. Недавнее:

- Доктор, это же просто кошмар. Была у терапевта, она мне ничего ответить не может. Наверняка платно училась

- Почему вы думаете, что платно?

- Ну как же? Я ее об анализах спрашиваю - молчит, давление измерила и опять молчит. Вы мне хоть что-то объясняете, по вам сразу видно, что умненькая были

- Если что, я платно училась. А вот коллега вроде с бюджетного потока

- Боже! Как же так?

Говорят, что каждая мама особенная. Вот чья-то мама красиво поёт, другая - гений кулинарии, а третья - разводит домашние цветы как никто другой. Моя, к примеру, и вовсе умеет и знает почти все на свете: от вождения тракторов и автобусов до особенностей земельного кодекса Австралии. Но у всех них есть общая способность - необъяснимым образом работать с каким-то параллельным измерением. И папа, и я частенько попадали в такую ситуацию, когда надо что-то найти, эта вещь упорно не попадется на глаза, и тут приходит мама и буквально у нас из-под носа эту вещь достает. Обязательно после этого звучала фраза "Вот же оно, прям перед тобой! Не видишь что ли?". И подобное я как слышала от своих товарищей, так и читала в интернете. Что это за магия такая? И в какой момент она проклевывается в женщинах? 

На один из этих вопросов я нашла ответ несколько месяцев назад. Нет, я не родила ребенка, я просто...вышла замуж. И оказалось, что параллельное измерение это просто повышенное внимание к деталям, особенно по сравнению с супругом. Не так давно муж искал лейкопластырь. Он перерыл всё: от комода и шкафа в зале, до моего косметического стола, остановив свои поиски на кухне четко перед полкой с лейкопластырем, перекисью водорода и бинтами. И именно стоя у этой полки он признал свое поражение и призвал меня. "Так вот же он, прямо перед тобой", - я протянула руку вперёд и взяла заветный рулончик. - "Ты что, не видишь?". Муж буркнул "Спасибо" и потопал по своим делам, а меня накрыли флешбеки из детства. Слово в слово как мама, как же так? Выходит, что во мне проснулась та самая мамина магия? А что же проснется дальше? 

Есть у людей занятная тяга искать везде негативные знаки. Дождь пошел - не к добру, название у лекарства странное - тем более не к добру. Работаю онкологом обычной поликлиники, недавнее:

- Представляете, доктор, меня там в онкоцентре уже списали

- Почему вы так думаете?

- Так и сказали "Капец". И лекарство такое же выписали

- Ну-ка покажите бумаги... "Капециин по 1т 2р/сут 14 дней ". Да не, нормальное лекарство 

- Мне точно не капец? Это не для безнадёжных?

- Точно

Завсегдатаи медицинских блогов, а возможно и нормальные люди, частенько видят заголовки типа "Расстрельный список препаратов", "Фуфломицины" и прочее "Если ваш доктор назначает ЭТО...". И всегда там пишут о том, что ничего из этого вообще не работает, а только сосет деньги из кошелька доверчивых граждан. Но что если это ещё и может навредить? Причем не по мелочи типа аллергии, а серьезно с вызовом спецбригады и психиатра. 

Случай номер раз произошел где-то в начале ковида. Я тогда попала на хронические (без температуры) вызова. Пациентка - очередная бабуля с упадком сил, нестабильностью давления и головокружениями, особо желающая "прокапаться". Ввиду эпидемии уговариваю ее хотя бы на уколы на дому и, конечно, выбираю "самое безвредное" - кое-какой сукцинат. Многие бабули его очень любят, он якобы бодрит, молодит и вообще сосуды в голове чистит. Вот и эту пациентку препарат взбодрил - спустя пять внутримышечных инъекций бабуля решила переделать все дела по дому, а через семь выйти в окошко. Благо родня поймала и сдала в добрые руки психиатров. Спровоцировал ли препарат дебют психического расстройства или там было что-то недиагностированное до этих событий, неясно, но впоследствии я слышала от товарищей психиатров, что они замечали похожие эффекты. Если что-то о таком в инструкции к препарату? Нет. В противопоказаниях детский возраст, беременность, нарушение функции печени и почек и аллергия на компоненты. А вот в показаниях как раз энцефалопатия (частая беда бабуль) и тревожные расстройства. 

В случае номер два я принимала участие уже как консультант и узнала о нем со слов коллеги. Дано: семья с подтвержденным ковидом и бабулей с Паркинсоном и деменцией, которая воет по ночам. Родственники просят уже что угодно, лишь бы выспаться им и ей. Коллега не решается выписывать тяжёлую артиллерию в виде любимого многими пенсионерками бензодиазепина и в сомнениях звонит мне. Общим разумом мы приходим к варианту попроще, тем более в показаниях к препарату значится бессонница. Через несколько дней коллега приезжает на тот же адрес по активному вызову, чтобы проверить состояние семьи и спрашивает о бабуле. Что ж, ребята действительно стали высыпаться, но есть нюанс: теперь вместо воя по ночам их бабушка хлебает несуществующие щи из несуществующей кастрюли. Есть ли хоть слово о подобном в инструкции? Нет. А в противопоказаниях и вовсе только аллергия на действующее вещество. 

И вот вроде бы всего два случая в моей практике, но как-то тревожно. Выходит, что даже если эффективность не доказана, препарат все равно может быть не безопасным.

Уже больше 20 лет в феврале отмечается День борьбы с онкологическими заболеваниями. Именно в феврале призывы медиков быть внимательнее к себе звучат громче чем обычно и я как бывший участковый терапевт предлагаю начинать с простого - с прохождения Диспансеризации.

Какую онкологию и какими методами мы можем найти во время диспансеризации?

- Самое первое - анкетирование. Иногда сам человек замечает, что с ним что-то не то. Один из тревожных признаков - немотивированное похудение. Это значит, что человек не сидит специально на диете и его повседневная активность резко не возросла, однако вес продолжает снижаться. Зачастую это ещё сопровождается нарушением глотания твердой, а в сложных случаях и жидкой пищи и может указывать на новообразование желудочно-кишечного тракта;

- С флюорографией все просто - она может помочь в поиске новообразований лёгких. Если что-то было заподозрено по ее результатам, то пациент отправляется на Рентген или Компьютерную томографию для уточнения характера находок;

- Общий анализ крови может помочь как в поиске Лейкозов, так и стать подсказкой при поиске новообразований различных органов. Например, изменения лейкоцитов по типу телец Боткина-Гумпрехта укажут на Хронический лимфолейкоз, а снижение гемоглобина может быть признаком и новообразований желудочно-кишечного тракта, и гинекологических проблем;

- Осмотр акушерки и взятие цитологического мазка шейки матки помогает в поиске не только рака шейки матки, но и других женских половых органов;

- Маммография показывает нам различные образования молочных желез, как злокачественные, так и доброкачественные;

- Исследование кала на скрытую кровь помогает в поиске новообразований кишечника. Не всегда положительный результат это рак, однако как минимум повод показаться хирургу и сделать колоноскопию (на нее тоже можно попасть в рамках Диспансеризации);

- Определение уровня простатспецифического антигена нужно для поиска новообразований простаты. Не каждое его повышение это рак простаты, нужна консультация уролога, которую могут провести на втором этапе Диспансеризации;

- Эзофагодуоденоскопия (ЭГДС или ФГДС) лучший метод для поиска новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;

- Общий осмотр кожи, рта, щитовидной железы и лимфоузлов помогают найти новообразования этих областей соответственно.

Таким образом, у нас есть возможность заподозрить сложное заболевание используя простые методы. Проходите профилактические осмотры и диспансеризацию вовремя и помните Sic parvis magna - большое начинается с малого. 

Иногда люди любят ходить вокруг да около из-за рассеянности или по другим причинам. Работаю онкологом обычной поликлиники, недавнее:

- Доктор, а я к вам больше не приду!

- Что ж, вы уже взрослая, можете к кому хотите не ходить

- Вы не поняли, я к вам не приду! *Радостно*

- Что-то случилось?

- Да! Мне в онкоцентре гистологию пересмотрели, у меня рак не подтвердился 

- А, ну раз так... Поздравляю. И чтоб у вас больше повода не появилось ко мне вернуться

- Спасибо, доктор

Работаю онкологом обычной поликлиники. Иногда создаётся ощущение, что вроде говорим с пациентами на одном языке, а выходит на разных. Недавнее:

- Доктор, мне анализы надо

- Результаты забрать?

- Да

- Вам к медсестре тогда. Лейла Янарсовна, распечатаете ему?

- Ага

Я продолжила заниматься бумажками. Спустя 10 минут:

- Хома Сергеевна, а тут нет результатов

Поворачиваюсь к пациенту:

- Когда вы анализы сдавали? Может вам направления надо?

- Анализы надо

- Результаты анализов или направления на новые анализы?

- Ну анализы

- Я щас распечатаю за прошлый год тогда

- Нет, мне новые надо

- Значит нужны направления?

- Не знаю я! Анализы надо

Слышали когда-нибудь такое выражение - "обезьяна всех болезней"? Наверное да, особенно когда рядом говорили о сифилисе, потому как он может имитировать почти что угодно. Но в начале 20х годов уже нашего века этим имитатором стал ковид. Мало того, что на него валили все подряд просто из-за недостатка знаний или лени, так ещё и его проявления действительно подражали другим заболеваниям.

Ковид, я дежурю на машине. Повод к вызову "Женщина, 72 года, низкое давление". На адресе меня встречает встревоженный пожилой мужчина и провожает в одну из комнат, где на диване полулёжа - полусидя расположилась его супруга. Мое внимание привлекла ее странная бледность и будто попытки завалиться направо, несмотря на баррикаду подушек.

-Здравствуйте, вы Нина Ивановна?, - окликнула ее я. В ответ тишина и медленно движущийся на меня взгляд. - А давно она такая?, - я повернулась к ее супругу.

- Да вот с утра, - ответил мужчина. - Мы позавтракали, а потом я в сад пошел. Слышу - что-то загрохотало, а это она упала. Я поднял, а она мычит только и сама не идёт

- Скорую не вызывали?

- Вызвал. Вы просто быстрее приехали

- Температура? Кашель? Боли в горле? Ещё что-нибудь?

- Нет, ничего такого не было. Единственное, она вчера говорила, что будто слабость какая-то и уставать быстрее стала.

- Градусник нормальный есть? Принесите пожалуйста, а я пока все остальное посмотрю

- Секунду...

Я решила начать осмотр сверху: зрачки на свет фонарика реагировали более-менее быстро, за движущимся предметом следили четко. Уголки губ были тоже на месте, а вот команду открыть рот и показать язык пациентка выполнила не с первого раза, действие постоянно прерывалось едва начавшись. Измерила давление - почти норма, слегка повышен пульс до 85. Поднимаю ее руки и отпускаю - правая падает плетью. Цепляю пульмоксиметр - 95%, цифра пограничная. В момент прослушивания лёгких в комнату зашла бригада Скорой:

- О, поликлиника. Ну что там?

- На инсульт похоже. Будете смотреть?

- Ага. Что вы уже нашли?

Я показала им свои пометки и села писать направление на госпитализацию, пока ребята снимали ЭКГ. Сошлись на диагнозе "ОНМК?" и пожав руки разошлись по делам: фельдшеры начали грузить бабулю в свою машину, а я поехала на следующий вызов.

История получила свой финал дня через два. Меня к себе вызвала заведующая и грозно спросила:

- Хома, ты зачем в "чистую зону" ковидную бабулю послала?

- Какую ковидную бабулю?

- А вот смотри: был вызов на улицу Ленина дом 1 к пациентке Ивановой Нине Ивановне. Ты ж ездила?

- Я

- Направление на госпитализацию кто писал?

- Я

- Ну вот

- Что вот? Я ее с инсультом клала. И не одна, а со Скорой. Мы ее в шесть рук смотрели

- Каким инсультом?

- Подозрение на инсульт было. Там правая сторона ослабла, речь пропала....

- А ковид откуда взялся?

- Не знаю. Жалоб на температуру и кашель не было, лёгкие тоже не хрипели, мы даже там температуру измеряли и все нормально было. А бабуля кого-то заразила, да?

- Нет, конечно. Ее на этапе приемника поймали. Скорая привезла, наши сделали КТ головы и зацепили лёгкие, а там уже "матовое стекло".

- Она живая?

- Да живая, живая, в ковидарии лежит. Эх, иди

Уже у себя в кабинете я открыла электронную карту пациентки. Она действительно поступила в наш стационар с предварительным диагнозом "Острое нарушение мозгового кровообращения", а итоговый уже был изменён на "Новая Коронавирусная инфекция" и бабулю перевели на ИВЛ, оказалось, что двухсторонняя ковидная пневмония вызвала дыхательную недостаточность, которая вот так интересно проявила себя, сымитировав инсульт.

В онкологии частенько счёт идёт на дни, особенно если человек находится в процессе лечения. Но когда оно завершено и пациента отпускают на наблюдение, уже можно слегка расслабиться и просто регулярно проходить проверки. По привычке ли или из склонности драматизировать, многие пациенты продолжают везде бегать с криком "СРОЧНО!!!". Начало приема. Зашла первая пациентка, разгребаем бумажки. В это время в кабинет заскакивает девушка:

- Доктор, нам надо без записи к вам попасть!

- Подождите в коридоре, будет просвет между талонами - приму

- Это что, до конца приема сидеть?

- Не знаю. Как получится

- У меня мама после операции! Ей тяжело!

- Все равно придется подождать. Здесь большинство после операций, к сожалению.

Девушка выскочила из кабинета, а я закрыла дверь и начала осмотр пациентки - она прооперирована всего 1.5 недели назад. Швы чистые, в паре мест подтекает, но не критично.

Через три пациента зашла та громкая девушка с мамой. Ее прооперировали...15 лет назад. Что такого случилось, что стоило разводить шум, женщины мне ответить так и не смогли.

Все мы слышали это противное слово "бюрократия" и частенько вспоминаем его в негативном ключе. Практически любой поход в официальное учреждение и попытки что-либо там оформить превращаются в битву с бумажным демоном, требующим все больше бумажек и печатей разных цветов и форм. Поликлиника не является исключением. 

Для завсегдатаев и работников первичного звена уже давно не секрет, что городская поликлиника это особый симбиоз МФЦ и медицины, пытающийся поймать баланс между лечением пациента и выдачей верных справок. И чуть ли не самая важная бумажка с которой начинается наше знакомство пациентом, это Информированное добровольное согласие. Именно этот бланк пациент подписывает в первую очередь при прикреплении к поликлинике, а уже за ней следуют всякие согласия на персональные данные и прочая муть. 

- Зачем это делается? 

Одна из функций этой бумаги - защита медработника от части претензий пациентов. Если вам кажется, что сам факт обращения подтверждает желание пациента получить помощь, то вы ошибаетесь. Не так давно моя подруга попала из-за этой бумажки в суд: пациент утверждал, что доктор насильно осмотрела его в период пандемии у него же на дому по его же вызову. Сам пациент к нам был не прикреплен и, соответственно, в поликлинике согласия на помощь не оформлял, о чем доктор узнала уже после вызова во время оформления осмотра в компьютере. Чисто формально он прав, но что с моральной точки зрения?

- Чем эта бумажка полезна для пациента?

Помните мой список "Десять с хвостиком советов для новичков"? Там я призывала в начале амбулаторной карты прописать ваших доверенных лиц. Так вот - именно в этой бумажке и указываются те ваши близкие, кому можно передавать информацию о вашем диагнозе и что-то обсуждать в плане вашего лечения. Нужно четко прописать ФИО доверенных людей, а также способы связи с ними. Учитывая то, что карты частенько теряются в регистратуре, советую проследить, чтобы в вашей электронной карте их так же указали. В БАРСе в разделе "Контакты" и "Доверенные лица", в других МИС может немного отличаться

Пример заполненного согласия: пациентка Рыбова Осетрина Олеговна, ее доверенное лицо - муж Рыбов Поликарп Игнатьевич 

- Почему доктор не может рассказать о здоровье другого пациента? Я же его мама/жена/кот.

Здесь вступает в силу статья 13 ФЗ 323 о врачебной тайне. Врач по закону не может раскрывать деталей никому кроме самого пациента и тех, кого он указал как доверенных лиц. Да, многие врачи идут на уступки членам семьи пациента, но при этом здорово рискуют

- А если хочется соглашаться не на все опции лечения, а только на часть из них?

От каждого сомнительного для вас действия медработников можно отказаться до его начала и даже во время процесса, подписав другой бланк "Отказ от медицинского вмешательства". Там можно прям руками указать через запятую все, что вас смущает. 

- А можно его подпишут за меня? 

Если вы взрослый дееспособный и разумный человек, то нет. Такое возможно только в отношении несовершеннолетних и/или недееспособных официально граждан и это указывается в самом согласии. 

- На что ориентируемся? 

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1051н "Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства"

- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Для нас здесь интересны статьи 13 и 20

До праздников осталось меньше недели и перед всеми нами встаёт один большой вопрос: что же подарить близкому человеку? Кто-то благоразумно использует виш-листы, кто-то устраивает одариваемому допрос с пристрастием, большинство же пытается полагаться на собственную интуицию. Но самое главное - каждый хочет, чтоб его подарок был максимально полезен и радовал дорогого человека. Вот ребята из истории моей подруги нашли довольно простой выход. 

Послековидное время, я уже ушла со своего участка в кабинет онколога, а моя коллега ещё не покинула должность терапевта и получила вызов на дом "Мужчина 80+ лет, высокое давление". По прибытии ее встретила толпа родни и сопроводила в комнату к пациенту. Расчехляя инструменты, терапевт начала расспрос:

- Дедушка гипертоник?

- Да, - почти хором ответили родственники.

- Давно?

- Ой, давно, - из толпы выделился лидер. - Доктор, нам бы ещё инвалидность дедушке оформить.

- Это обсудим чуть позже... Хм, 170/100, высоковато... У него давление сегодня выросло или так уже какое-то время?

- А мы не знаем

- В смысле не знаете?

- У нас тонометра нет

- И у дедушки нет?

- Нет

- А как же вы поняли, что давление высокое?

- Ну мы вообще для инвалидности вызывали. Да и вы сейчас измерили

- То есть давление вообще никак у дедушки не контролируется?

- Таблетки мы даём 

- Так без контроля не понять, ему таблетки не подошли или этот скачок по другой причине.

- Ну он инвалидность получит и с первой пенсии мы ему купим.

*****

- И понимаешь, Хома, не сказать, что люди прям какие-то бедные и последние носки догрызают, - рассказывала мне утром подруга. - И тонометр этот... Ну сколько он там стоит? Да в аптеках даже бесплатно измерить могут, а эти... Тьфу. 

ПыСы: какая зараза сделала такой вырвиглазный фон на сайте? Я конечно обожаю зелёный, но глазки бо-бо

Частенько говорю, что ребята с онкологией такие же человеки, как и все остальные. А потому периодически мы с ними то шутки шутим, то анекдоты травим, пока комп висит. Недавнее:

- Доктор, вы знаете, кто вы?

- Ну-ка 

- Доктор, вы...вы....ЧЕЛОВЕЧИЩЕ

- Поняла, шоколадки больше не кушаю

- Да не в этом смысле, доктор. С БОЛЬШОЙ БУКВЫ. Вот