Каких пациентов доктора боятся больше всего? Кто-то из вас вспомнит о вредных бабулях, кто-то о любителях жалоб, но каждый врач сходу назовет вам три категории: натуральные рыжие, медики и беременные. Почему? Все просто - рыжие частенько выдают редкие аллергии, у медработников лечение постоянно идет по звезде и они ловят самые редкие побочки, а беременным мало того, что бо́льшую часть лекарств пить запрещено, так они еще и чудят по-чёрному. И если рыжих и медиков уже не спасти, карма у них такая, то с беременными частенько стараются повозиться и учат этому всех врачей без исключения. 

На дворе прекрасное лето после четвертого курса, я в родной ЦРБ на самой длинной производственной практике, где предполагалось по 1.5 недели поочередно заниматься терапией, хирургией и акушерством. В последние пару дней мой куратор решил посадить меня в приемное отделение гинекологии в помощь тамошним медсестрам. В мои обязанности входило измерение роста, веса и разных окружностей у беременных, а попутно всякая мелочь из разряда принеси-подай. 

Из женской консультации к нам на госпитализацию прибыла женщина лет 30 с диагнозом "9 недель, рвота беременных". Вся мокрая (и вряд ли только из-за летней жары), бледно-зеленая и помятая красавица была без вещей, со слов, доктор направил ее прямо с приема. Я отвела ее в смотровую, а там уже начала измерения и опрос, чтобы скоротать время до прихода куратора. Как только врач прибыл, я быстро ему доложила, все, что удалось выяснить: беременность третья, абортов нет, роды предстоят третьи, рвота до 18 раз в сутки, похудение на 7 кг, отвращение к пище - надо класть. Доктор со мной согласился, проверил все остальное и пригласил пациентку на узи. Там мы узнали причину столь сильного токсикоза - у женщины ожидалась тройня:

- Плод номер один, размеры такие-то, норма, плод номер два, размеры такие-то, норма, плод номер три...

- Как плод номер три?

- У вас тройня

- КАК ТРОЙНЯ?!

- Такое бывает. Это сразу три ребенка

- КАКАЯ ТРОЙНЯ?! - женщина стала переходить на ультразвук.

- Ну вот, смотрите, - доктор повернул экран к ней, - вот это пятнышко - первый...

- Я не могу тройню...нельзя тройню...- женщина начала плакать, а потом ее начало тошнить. Я предусмотрительно подвинула к ней ведерко.

- Почему нельзя?

- У меня уже двое. Пять и три года. Куда ещё три? - почти умоляюще завыла пациентка.

- Ох, ну это вы с мужем решите. Вы же без вещей? 

- Да

- Давайте мы вас в отделение оформим, а мужа попросим вам вещи привезти. Хома Сергеевна, позвони, мы тут пока все бумажки напишем, он, может, уже и подъедет. 

Мужчина появился менее чем через полчаса от моего звонка, его супруга все еще была в приемном отделении, умывалась после очередного приступа рвоты. Едва завидев мужа, она кинулась к нему, но явно не с романтическим порывом. Женщина выхватила сумки из его рук и начала его...избивать. Ни мы, ни ее супруг не ожидали такой прыти и застыли подобно сурикатам. А тем временем удары пациентки становились все яростнее, и не выдержав напора, на одной из сумок разошлась молния, во все стороны полетели тапки, майки, полотенца и всё то, что с любовью было собрано в больницу. Мужчина ожил и попытался сбежать, но пациентка развила поистине необычайную прыть и, крича на весь приемник "Снайпер!!! Чёртов снайпер!!!", продолжила избивать несчастного уже полупустой сумкой. Спустя минут 15 женщина выдохлась и сраженная очередным приступом рвоты побежала в туалет, а ее муж растерянно стоял посреди коридора. "Поздравляю, у вас будет тройня, - похлопал доктор мужчину по плечу. - Крепитесь".

Пациенты бывают разные: кто-то размеренно и степенно ходит по кабинетам, а кто-то как Фигаро - то там, то здесь и все на бегу да поскорей. Тем забавнее получить от таких торопыг маленькую порцию заботы. 

Недавнее: в конце приема в кабинет забегает суетливая женщина:

- Доктор, у меня вот на носу появилось...

- Здравствуйте, вы записаны? Назовите фамилию

- ...оно уже месяц где-то, у дерматолога была, у подруги такая же штука была... *Продолжает тараторить так, что не вклиниться*... Ой, да что я все про себя да про себя, как у вас дела, доктор?

Есть вещи, к которым люди настолько привыкают, что даже не замечают их. Возьмем для примера гравитацию. Из-за нее предательский бутерброд всегда падает на пол, женская красота с возрастом стремится в сторону пупка, а ракетам требуется огромное количество топлива, чтобы по-быстрому сгонять на МКС. И тем удивительнее становится жизнь, когда что-то идет вообще не в ту сторону. 

Доковидное время, дневной прием в поликлинике. По записи обратился мужчина горной национальности лет 60 с соседнего участка с интересной жалобой "Сбегает чай". На заднем фоне его сын почти беззвучно вздыхает, видимо он это слышит не впервые. На ментально нестабильного пациент не очень похож, значит либо мы друг друга плохо понимаем, либо там действительно что-то интересное. Армянского языка ребята не знают (а жаль, медсестра бы помогла с расспросами), поэтому пробуем максимально упростить:

- Что делает чай?

- Сбегает, доктор. Я его пью, а он сбегает!

- Сбегает тогда, когда глотаете?

- Нет, потом

- Когда вниз течет?

- Да, но нет

- Что нет?

- Не вниз

- А куда? Вверх? Тошнит?

- Вбок

- Как вбок?!

- Ну сюда, - пациент повел пальцем по горлу вниз и где-то на границе верхней и средней трети грудины резко ведет влево.

- А потом?

- Ну там горит немного, а потом успокаивается

- Горит как огонь или чай горячий?

- Да, горячо.

- От чая?

- Да. 

- Потом остывает медленно? Не сразу?

- Медленно, - кивнул мужчина. 

- Сейчас не горит?

- Нет

- А если что-то тяжелое делаете? Или только с чаем горит?

- Еще суп иногда...

В диалог вступает сын пациента:

- Он еще кашляет иногда

- С мокротой?

- Да, но она обычная

- После еды?

- Да, чаще так, а откуда вы узнали?

При осмотре из особо интересного мы нашли только лёгкую деформацию пальцев в виде барабанных палочек и единичные свисты в лёгких - со слов мужчина курит уже больше 15 лет. По мере осмотра у меня уже начали появляться догадки относительно диагноза, однако следовало еще кое-что проверить. Решили начать с общего минимума в виде анализа крови, мочи, ЭКГ и рентгена легких, однако добавили ФГДС ("Поищем, куда сбегает чай", как я объяснила пациенту) и общий анализ мокроты со спирометрией. 

Через пару недель все было готово и место, куда сбегал чай, было найдено - у пациента оказалась приличных размеров грыжа пищевода. В анализе же мокроты были обнаружены спирали Куршмана и кристаллы Шарко - признаки бронхиальной астмы, на которую указывали также результаты спирометрии. В итоге пациент получил направления сразу к двум специалистам: к хирургу для решения вопроса об операции и к пульмонологу для дообследования по поводу астмы и подбора лекарств. 

Может ли весть о болезни приносить радость? Конечно, однако есть нюанс...Работаю онкологом обычной поликлиники, недавнее:

- Доктор, радость-то какая, у меня язва!!! Язва, представляете?!?

- Здравствуйте, напомните, кто вы?

- Язва, Господи, ураааа!!! Спасибо, что на Фгдс засунули, я б сама не пошла

- Лишь бы на пользу, конечно, но фамилию хоть напомните

- А...Иванова я, я там на 11 часов записана

А вы знаете, кого боится каждый заводчанин, помимо непосредственного начальника? Нет, не уборщицу бабу Маню, хоть от неё и можно получить шваброй под копчик. Нет, не генерального директора, ведь обычно высшая власть где‑то там, далеко. Самые страшные люди для обычного работяги - это специалист по охране труда и врач‑профпатолог. Почему? Потому что оба могут отстранить от работы иногда временно, а иногда даже на постоянку. И если от ТБшника на работе не сбежать, то кабинет профпатолога ребята обходят метров за 5, чтоб наверняка, а потому их беды первым видит участковый доктор.

Доковидное время, примерно второй мой год работы на участке. После приёма получаю вызов на дом с поводом "Мужчина, 45 лет, боли в груди" и уже в сумерках прибываю на адрес.

Меня встречает обычная семья:сам мужчина, его жена, две дочек и бабуля. И пока пациент с важным видом затягивается сигареткой у окошка, его супруга и мать наперебой тараторят о том, как их глава семейства сразу после работы упал без сил, держась за сердце и постанывая. На мой вопрос о сигарете прямо сейчас мне со вздохом и будто бы укором сообщили, что, вообще‑то, мужчине от этого легчает, можно сказать, что семья начала симптоматическую терапию задолго до приезда врача. Я под надуманным предлогом спровадила женщин из комнаты и приступила к беседе уже непосредственно с пациентом.

Сам мужик действительно жаловался на боли в области сердца, которые отдавали и в руку, и в челюсть (что тревожно в плане возможного инфаркта), а также слабость и жуткую головную боль. При осмотре ничего интересного, кроме повышенного до 160/100 мм рт. ст. давления, не нашлось. Решила предложить вызов скорой с возможной госпитализацией - а вдруг реально инфаркт? От этого мужчина отказался. Сошлись на том, что завтра он придёт к нам в поликлинику до работы, и попробуем быстро сделать ЭКГ и анализы.

Пациент меня не обманул: он действительно пришёл к моему кабинету ровно в 8 утра, но появился нюанс - его кожа была канареечно‑жёлтого цвета с будто бы лёгким отливом. Слегка опешив от столь резкой смены цвета, я вручила мужика в заботливые руки своей медсестры, а сама побежала просить помощи у старших и договариваться об анализах по цито.

Спустя минут 30 у нас на руках была его кардиограмма (вполне неплохая, безо всяких инфарктов) и анализы крови, где жирно был обведён билирубин, повышенный в несколько раз, и другие печёночные ферменты. Было решено показать всё это безобразие заведующим. У меня в тот момент была только одна гипотеза - гепатит неуточнённой этиологии, о чём я и поведала старшим, когда привела к ним пациента.

Одна из заведующих начала допрос на предмет вирусных гепатитов, однако эта теория была тут же отвергнута: пациент показал результаты двухмесячного профосмотра с работы. Затем были вопросы относительно алкоголя - мужчина злоупотребление отрицал. Вторая заведующая решила расспросить его о работе, и тут выяснилось, что наш пациент работает на заводе пластмасс. Тогда последовали вопросы о средствах индивидуальной защиты, да ещё и с пристрастием, на которых мужчина посыпался. Оказалось, что несколько дней подряд он работал без маски и очков, ведь ему, со слов, было жарко.

Мы общими усилиями расписали мужчине лечение и отпустили домой лечиться. Как только он ушёл, я решила поинтересоваться, откуда у заведующей такие познания в технике безопасности на заводах, на что последовал ответ: она в прошлом была как раз профпатологом. Для меня же эта история стала уроком: важен не только анамнез болезни человека, но и его анамнез жизни, в частности, работа.

Иногда при общении с пациентами создается ощущение, что читать что-либо и осмысливать им не особо хочется. И нет человеку разницы, к терапевту он идет или к гинекологу, врач и ладно. Работаю онкологом обычной поликлиники, недавнее:

- Значит мне тут надо анализы, УЗИ....

- Здравствуйте, вы записаны на приём?

- Да, я Иванов

- Хорошо. Куда вы собираете эти анализы?

- Ну вот у меня справка

- Здесь написано "наблюдение уролога поликлиники". Я онколог

- И что?

- Вы были у уролога? Там что-то страшное нашлось?

- Какого уролога? 

- Того, который указан у вас в справке

- Так у вас нет уролога 

- Есть

- И почему мне никто не сообщил?

- Вы на прием в регистратуре записывались?

- Да

- Значит стоит спросить там. Ко мне вы, к счастью, пока не по профилю

- И что, УЗИ не дадите?

- Вы ещё не мой пациент. Я могу вас осмотреть и по результатам переписать к урологу

- Сам разберусь!

Есть вопросы, которые записаны у каждого врача на подкорке. Помимо "Назовите своё ФИО", "сколько вам лет" и "с чего все началось?" каждый доктор расспрашивает пациента об аллергии, как пищевой, так и лекарственной. И если для врача нет особой разницы Николай вы или Иннокентий, то ваша старая крапивница действительно вопросом жизни и смерти. 

Околоковидное время, я дежурю на машине. Вызов к бабуле чуть за 60 с поводом "температура, кашель". Мне этот адрес тогда был незнаком, однако эту красавицу знала вся остальная поликлиника и близлежащие станции скорой помощи из-за ее любимого развлечения - вызывать медиков каждый день, а иногда и не по разу. Неоднократно ее смотрели в шесть рук: два фельдшера со скорой и участковый доктор. 

На первый взгляд бабуля была вполне мила и почти адекватна: жаловалась на сквозняки и дороговизну лекарств, громко шмыгала носом и шуршала старыми тапками, пока провожала меня в дом. Однако потом пошли тревожные звоночки в виде отрицания необходимости приема сахароснижающих таблеток и крайне нелестных отзывов о буквально всех моих коллегах, а также ребятах со скорой помощи и даже о наших водителях. Возможно, пациентка ждала моей негативной реакции на подобные выпады, но в тот момент мне уже было все равно (предпоследний вызов, скоро домой к котику!) и я просто вернула ее к разговору о ее простуде. Усмотрев необходимость назначения антибиотиков и получив ответ "нет у меня никаких аллергий!", я спокойно назначила препарат широкого спектра и оставила направление на рентген лёгких с напутствием показаться потом участковому врачу, после чего отбыла на последний вызов. Дверь закрылась за мной тут же, за ней слышалось недовольное ворчание. 

Через несколько дней во время дыхательной гимнастики за углом поликлиники меня окликнула коллега, чья дежурная неделя была в самом разгаре: 

- О, Хома, а ты слышала новости? 

- А?

- Помнишь бабулю с Ленина 1? Вредная ещё такая...

- Помню. Что там? 

- Так она чуть не померла 

- В смысле? 

- Да ей кто-то антибиотик назначил, а она возьми и выпей его. Представляешь? Все назначения игнорировала по всем болезням, а тут всё-таки решила попробовать. Ну и аллергия случилась, она чуть не задохнулась

- Успели?

- Конечно. У нее Скорая видимо на быстром дозвоне. Интересно, кто ж назначил? 

- Кажись я

- О, ну молодец. Выдохни, обошлось, она уже дома 

- Снова вызывает? 

- Конечно, я только от неё 

Действительно ли бабуля не знала о своей аллергии или отрицала ее из вредности, мы так и не узнали. Но в последующем мои допросы насчёт этого стали ещё пристрастнее

Все мы жертвы каких-то стереотипов. Одним из самых живучих среди пациентов является стереотип о бюджетниках и ребятах с платного отделения - якобы бюджетники всегда умнее и лучше как доктора. Недавнее:

- Доктор, это же просто кошмар. Была у терапевта, она мне ничего ответить не может. Наверняка платно училась

- Почему вы думаете, что платно?

- Ну как же? Я ее об анализах спрашиваю - молчит, давление измерила и опять молчит. Вы мне хоть что-то объясняете, по вам сразу видно, что умненькая были

- Если что, я платно училась. А вот коллега вроде с бюджетного потока

- Боже! Как же так?

Говорят, что каждая мама особенная. Вот чья-то мама красиво поёт, другая - гений кулинарии, а третья - разводит домашние цветы как никто другой. Моя, к примеру, и вовсе умеет и знает почти все на свете: от вождения тракторов и автобусов до особенностей земельного кодекса Австралии. Но у всех них есть общая способность - необъяснимым образом работать с каким-то параллельным измерением. И папа, и я частенько попадали в такую ситуацию, когда надо что-то найти, эта вещь упорно не попадется на глаза, и тут приходит мама и буквально у нас из-под носа эту вещь достает. Обязательно после этого звучала фраза "Вот же оно, прям перед тобой! Не видишь что ли?". И подобное я как слышала от своих товарищей, так и читала в интернете. Что это за магия такая? И в какой момент она проклевывается в женщинах? 

На один из этих вопросов я нашла ответ несколько месяцев назад. Нет, я не родила ребенка, я просто...вышла замуж. И оказалось, что параллельное измерение это просто повышенное внимание к деталям, особенно по сравнению с супругом. Не так давно муж искал лейкопластырь. Он перерыл всё: от комода и шкафа в зале, до моего косметического стола, остановив свои поиски на кухне четко перед полкой с лейкопластырем, перекисью водорода и бинтами. И именно стоя у этой полки он признал свое поражение и призвал меня. "Так вот же он, прямо перед тобой", - я протянула руку вперёд и взяла заветный рулончик. - "Ты что, не видишь?". Муж буркнул "Спасибо" и потопал по своим делам, а меня накрыли флешбеки из детства. Слово в слово как мама, как же так? Выходит, что во мне проснулась та самая мамина магия? А что же проснется дальше? 

Есть у людей занятная тяга искать везде негативные знаки. Дождь пошел - не к добру, название у лекарства странное - тем более не к добру. Работаю онкологом обычной поликлиники, недавнее:

- Представляете, доктор, меня там в онкоцентре уже списали

- Почему вы так думаете?

- Так и сказали "Капец". И лекарство такое же выписали

- Ну-ка покажите бумаги... "Капециин по 1т 2р/сут 14 дней ". Да не, нормальное лекарство 

- Мне точно не капец? Это не для безнадёжных?

- Точно

Завсегдатаи медицинских блогов, а возможно и нормальные люди, частенько видят заголовки типа "Расстрельный список препаратов", "Фуфломицины" и прочее "Если ваш доктор назначает ЭТО...". И всегда там пишут о том, что ничего из этого вообще не работает, а только сосет деньги из кошелька доверчивых граждан. Но что если это ещё и может навредить? Причем не по мелочи типа аллергии, а серьезно с вызовом спецбригады и психиатра. 

Случай номер раз произошел где-то в начале ковида. Я тогда попала на хронические (без температуры) вызова. Пациентка - очередная бабуля с упадком сил, нестабильностью давления и головокружениями, особо желающая "прокапаться". Ввиду эпидемии уговариваю ее хотя бы на уколы на дому и, конечно, выбираю "самое безвредное" - кое-какой сукцинат. Многие бабули его очень любят, он якобы бодрит, молодит и вообще сосуды в голове чистит. Вот и эту пациентку препарат взбодрил - спустя пять внутримышечных инъекций бабуля решила переделать все дела по дому, а через семь выйти в окошко. Благо родня поймала и сдала в добрые руки психиатров. Спровоцировал ли препарат дебют психического расстройства или там было что-то недиагностированное до этих событий, неясно, но впоследствии я слышала от товарищей психиатров, что они замечали похожие эффекты. Если что-то о таком в инструкции к препарату? Нет. В противопоказаниях детский возраст, беременность, нарушение функции печени и почек и аллергия на компоненты. А вот в показаниях как раз энцефалопатия (частая беда бабуль) и тревожные расстройства. 

В случае номер два я принимала участие уже как консультант и узнала о нем со слов коллеги. Дано: семья с подтвержденным ковидом и бабулей с Паркинсоном и деменцией, которая воет по ночам. Родственники просят уже что угодно, лишь бы выспаться им и ей. Коллега не решается выписывать тяжёлую артиллерию в виде любимого многими пенсионерками бензодиазепина и в сомнениях звонит мне. Общим разумом мы приходим к варианту попроще, тем более в показаниях к препарату значится бессонница. Через несколько дней коллега приезжает на тот же адрес по активному вызову, чтобы проверить состояние семьи и спрашивает о бабуле. Что ж, ребята действительно стали высыпаться, но есть нюанс: теперь вместо воя по ночам их бабушка хлебает несуществующие щи из несуществующей кастрюли. Есть ли хоть слово о подобном в инструкции? Нет. А в противопоказаниях и вовсе только аллергия на действующее вещество. 

И вот вроде бы всего два случая в моей практике, но как-то тревожно. Выходит, что даже если эффективность не доказана, препарат все равно может быть не безопасным.

Уже больше 20 лет в феврале отмечается День борьбы с онкологическими заболеваниями. Именно в феврале призывы медиков быть внимательнее к себе звучат громче чем обычно и я как бывший участковый терапевт предлагаю начинать с простого - с прохождения Диспансеризации.

Какую онкологию и какими методами мы можем найти во время диспансеризации?

- Самое первое - анкетирование. Иногда сам человек замечает, что с ним что-то не то. Один из тревожных признаков - немотивированное похудение. Это значит, что человек не сидит специально на диете и его повседневная активность резко не возросла, однако вес продолжает снижаться. Зачастую это ещё сопровождается нарушением глотания твердой, а в сложных случаях и жидкой пищи и может указывать на новообразование желудочно-кишечного тракта;

- С флюорографией все просто - она может помочь в поиске новообразований лёгких. Если что-то было заподозрено по ее результатам, то пациент отправляется на Рентген или Компьютерную томографию для уточнения характера находок;

- Общий анализ крови может помочь как в поиске Лейкозов, так и стать подсказкой при поиске новообразований различных органов. Например, изменения лейкоцитов по типу телец Боткина-Гумпрехта укажут на Хронический лимфолейкоз, а снижение гемоглобина может быть признаком и новообразований желудочно-кишечного тракта, и гинекологических проблем;

- Осмотр акушерки и взятие цитологического мазка шейки матки помогает в поиске не только рака шейки матки, но и других женских половых органов;

- Маммография показывает нам различные образования молочных желез, как злокачественные, так и доброкачественные;

- Исследование кала на скрытую кровь помогает в поиске новообразований кишечника. Не всегда положительный результат это рак, однако как минимум повод показаться хирургу и сделать колоноскопию (на нее тоже можно попасть в рамках Диспансеризации);

- Определение уровня простатспецифического антигена нужно для поиска новообразований простаты. Не каждое его повышение это рак простаты, нужна консультация уролога, которую могут провести на втором этапе Диспансеризации;

- Эзофагодуоденоскопия (ЭГДС или ФГДС) лучший метод для поиска новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;

- Общий осмотр кожи, рта, щитовидной железы и лимфоузлов помогают найти новообразования этих областей соответственно.

Таким образом, у нас есть возможность заподозрить сложное заболевание используя простые методы. Проходите профилактические осмотры и диспансеризацию вовремя и помните Sic parvis magna - большое начинается с малого. 

Иногда люди любят ходить вокруг да около из-за рассеянности или по другим причинам. Работаю онкологом обычной поликлиники, недавнее:

- Доктор, а я к вам больше не приду!

- Что ж, вы уже взрослая, можете к кому хотите не ходить

- Вы не поняли, я к вам не приду! *Радостно*

- Что-то случилось?

- Да! Мне в онкоцентре гистологию пересмотрели, у меня рак не подтвердился 

- А, ну раз так... Поздравляю. И чтоб у вас больше повода не появилось ко мне вернуться

- Спасибо, доктор

Работаю онкологом обычной поликлиники. Иногда создаётся ощущение, что вроде говорим с пациентами на одном языке, а выходит на разных. Недавнее:

- Доктор, мне анализы надо

- Результаты забрать?

- Да

- Вам к медсестре тогда. Лейла Янарсовна, распечатаете ему?

- Ага

Я продолжила заниматься бумажками. Спустя 10 минут:

- Хома Сергеевна, а тут нет результатов

Поворачиваюсь к пациенту:

- Когда вы анализы сдавали? Может вам направления надо?

- Анализы надо

- Результаты анализов или направления на новые анализы?

- Ну анализы

- Я щас распечатаю за прошлый год тогда

- Нет, мне новые надо

- Значит нужны направления?

- Не знаю я! Анализы надо