Организм человека штука достаточно сложная: частенько поломка одного механизма тащит за собой другой, а выглядит и вовсе как третье, либо берет и усугубляет его. Взять ту же гипертоническую болезнь, когда артериальное давление повышено. Казалось бы, намерял большую цифру и все - диагноз готов. Ан нет, это может быть и опухоль какая-нибудь (например феохромоцитома), и стресс (человек тупо доктора боится или голова его занята другими проблемами), а может пациент просто одним махом на 5 этаж к тебе поднялся, минут через 10 отдышится, перемеряешь и все ок. Или придет к тебе закоренелый гипертоник с повышенным давлением, которого его привычные таблетки уже не берут, так кажется, будто нужно просто увеличить дозу. Нет, не всегда. Потому я бы хотела как врач первичного звена несколько расширить стандарт обследования при гипертонии - добавила бы туда психотерапевта и вот почему.

На приеме мужчина 67 лет. Диагноз "Гипертоническая болезнь" установлен более 10 лет назад. Принимает сразу 2 лекарства плюс курсами всякие капельницы весной и осенью. Около двух месяцев назад отметил ухудшение состояния: давление стало нестабильным со скачками от 100/70 до 180/100, появились сильные головные боли, головокружение, чувство тяжести в груди и шаткость при ходьбе. Работает дворником. По национальности кореец. При мне давление 130/80, что в принципе для гипертоника хорошо. От госпитализации отказывается. Предлагаю диспансеризацию и прошу вести дневник давления с отметками в 8 утра и в 8 вечера. 

Итак, повторный прием. Анализы в норме, на ЭКГ гипертрофия миокарда левого желудочка (что указывает на длительную гипертоническую болезнь), а вот в дневнике интересное: давление высокое преимущественно с утра, а к вечеру стабилизируется. Начинаю расспрос о том, что делает с утра, что вечером, как вообще дома дела и прочее. Ничего необычного нет. Пациент встаёт в 7-30 на работу, собирается, метёт дворы, к 11 дома, затем обед, отдых и снова работа, ужин, дом. Я решила поменять таблетки, договорились на одну комбинированную и ведение дневника. Назначила контрольную явку через 2 недели.

На контрольной явке картина схожая. Да, давление теперь до 180 не доходит, но скачок с утра так и остался. Я отправилась к заведующей за советом. Та глянула дневник давления, села листать справочник и между делом спросила ФИО пациента. В прошлом эта заведующая была участковым терапевтом моего участка и со многими семьями была близко знакома. Я сказала, и старшая вспомнила, что года 3-4 назад у этого мужчины погибла дочь и вроде как тут где-то недалеко должна быть годовщина ее смерти. Также со слов заведующей, девушка была прям папина дочка, они были очень близки.

Я вернулась к пациенту и спросила про дочь. Он помрачнел. Как оказалось, около двух месяцев назад у его дочери действительно была годовщина смерти и они с женой ездили на кладбище. С тех пор дочка часто ему снится и по утрам он просыпается в поту. После рассказа я со своей стороны предлагаю консультацию психотерапевта. Мужчина обещал подумать и удалился.

Через некоторое время я столкнулась на участке с его женой и решила поинтересоваться как дела. Та, улыбаясь, поведала мне, что мужа удалось-таки затащить к доктору, хоть он и был против, а там уже улучшение пошло. Сейчас все хорошо и удобно: одна таблетка от меня, одна от психотерапевта и давление в норме. Я же надеюсь, что неприятные сны его больше не беспокоят.

Гипертония входит в тройку лидеров болезней, с которыми борется участковый терапевт. С высоты своего скромного опыта, я бы в универе врачам-лечебникам (такие сейчас после 6 лет выпускаются) увеличила количество часов по этой хвори, а в сами стандарты первичного обследования помимо обычных кровь/моча/ЭКГ/кардиолог/окулист добавила бы ещё и психотерапевта. Расскажу потихоньку 2 истории, когда мне пришлось немного побыть детективом, а потом убедить пациента сгонять в диспансер.

Марии было около 45, когда начало скакать давление. Сначала она стойко терпела головные боли, тошноту и головокружения и продолжала работать, а потом прямо на рабочем месте случилось носовое кровотечение и мастер отстранил ее от работы, пока проблема не решится. Так Мария и попала ко мне на прием.

При осмотре обычная женщина с лишним весом, румянцем на щеках и небольшими синяками под глазами - видимо сказывался недосып. Давление на приеме - 170/100 мм.рт.ст. Что ж, даём таблетку экстренной помощи, выписываем кучу анализов, первичную терапию, выдаём больничный и отпускаем с миром домой отлеживаться. 

На повторном приеме давление ещё выше - уже почти 200. Анализы в норме, на ЭКГ лишнего нет. Окулист повреждение глазного дна не увидел, к кардиологу ещё не попала. Предлагаем в стационар - отказ, не на кого дом с хозяйством оставить. Больничный продлен ещё на неделю, первичная терапия откорректирована.

Третий прием - давление все такое же высокое. Тут уже и сама пациентка согласна на стационар. Даю направление в кардиологию, вечером проверяю - действительно легла. 

После стационара пациентке с ее слов прям хорошо - голову больше ничего не давит, ощущение лёгкости в теле и синяки под глазами пропали. Больничный закрыт с пожеланиями удачи и регулярного приема таблеток. 

Через неделю актив от скорой по ее адресу с поводом ГБ. Приезжаю. Мария лежит в постели, вся бледная, рядом на тумбочке куча блистеров от таблеток экстренной помощи. Измеряю давление - 160/100. Проверила блистеры от ее постоянных таблеток - начатые. Значит не врёт, таблетки старается пить регулярно. Видя ее плохое состояние, решаю выписать ей больничный и опять анализы, а также самостоятельно договориться с кардиологом о приеме - Мария не против. Пленку ЭКГ, оставшуюся от скорой я забрала в поликлинику для описания (спойлер: ничего специфического не оказалось).

Через 3 дня ее осмотрел наш кардиолог, ничего странного не увидел и рекомендовал сменить терапию и продлить больничный. Марии выписали комбинацию из 3х веществ и оставили дома ещё на неделю. 

Очередной прием и снова без улучшения. Снова укладываем в стационар, и снова пациентка оттуда выходит с выраженным улучшением. Что странно: в стационаре ей дают таблетки гораздо слабее тех, что мы выписывали в поликлинике, да и дома ей почему-то становится хуже. Значит либо дома она их всё-таки не пьет, либо что-то дома влияет на нее.

Решаю узнать о Марии побольше и начала с ее сына. Я позвонила ему и пригласила его на приём. Он был в курсе маминых проблем и согласился пожить с ней неделю и последить за таблетками. 

Через неделю Мария в сопровождении сына приехала на скорой в наш стационар - снова давление около 200. Со слов сына, пропуска приема таблеток нет. 

Пока пациентка в стационаре, я решаю поговорить с соседями. Вдруг дома муж скандальный или сама женщина неблагополучна, отсюда и ухудшение. 

Старший по улице характеризует Марию положительно: женщина скромная и работящая, соседям помогает, в жизни улицы участвует. Из дома проблем не слышно, участкового полицейского не вызывали туда ни разу. Тот же старший сказал, что муж пациентки умер примерно 1.5-2 месяца назад от инсульта дома и что она очень сильно горевала. Соседи же добавили деталей к этой истории: супругу Марии и 50 лет не было на момент смерти, умер он прям на диване в предбаннике дома, когда сама Мария была дома и хлопотала на кухне. 

Через неделю пациентку выписали и она пришла ко мне закрыть больничный. Я решила расспросить ее о муже поподробнее. Так причина проблем с давлением и была определена: каждый раз, когда она проходила мимо дивана в предбаннике, она вспоминала как лежа на нем умер муж, и что она этого не заметила и ничем ему не помогла. Я предложила диван сжечь и лучше с чужой помощью, а ещё предложила всё-таки обратиться к психотерапевту - такое горе лучше пережить с помощью специалиста, тем более что страдает ещё и тело. Мария пообещала подумать.

Мы с ней увиделись в следующий раз примерно месяцев через 6-8, когда я шла на вызов в один из соседних домов. Я не сразу узнала свою пациентку: Мария похудела, стала выглядеть ярче и улыбалась. Как оказалось, она действительно обратилась к психотерапевту и это пошло ей на пользу. Сейчас она пьет всего одну таблетку от давления и антидепрессанты, и болезнь больше ее не беспокоит. Диван же был сожжён ее сыном на пустыре, а в доме начался ремонт.

До конца моей участковой работы Мария еще несколько раз обращалась по поводу повышенного давления, но там были уже другие поводы для таких цифр - то сын женился, то на работе завалы. Все было более-менее объяснимо и недели больничного ей стало вполне хватать, чтобы прийти в норму.